檢查日期：           病歷號碼：         

姓名：               出生：  

性別：  (1.男  2.女)

檢查項目          檢查結果     

身高/體重        公分/      公斤

血壓                /      mmhg

視力             右：    左：

過去病史：

梅毒血清檢查     ：__陰性__陽性

B型肝炎抗原      ：__陰性__陽性

B型肝炎抗體      ：__陰性__陽性

身體檢查                結果   

皮膚

頭頸部

胸部乳房

心臟

腹部

肛門直腸

四肢

神經檢查

檢查項目                結果   

尿液常規

糞便常規

胸部X光

心電圖

肺功能

聽力檢查

辨色力

抹片檢查

檢查項目(正常範圍)檢驗值(結果)

肝功能GOT(10-35)

肝功能GPT(3-30)

尿酸U.A.(2.6-7.0)

腎功能BUN(7-20)

腎功能CRE(0.7-1.5)

三酸甘油TG(<140)

膽固醇CH(<200)

血糖GLU(80-120)

白血球WBC(5-10)

紅血球RBC(4.2-6.9)

血色素HGB(12-18)

血容比HCT(35-52)

血小板PLT(150-350)

血中鉛Pb(<20)

結果：

__1.正常              

__2.稍異常，不必治療，需追蹤

__3.異常，需治療 

__4.未檢查

說明：

__B型肝炎帶原者

__正常

建議：

__請找固定之家庭醫師照顧自己的健康。

__請至____________科門診進一步診治。

__避免(或減少)抽煙喝酒。

__請先以飲食及運動控制治療。

__暫時不必藥物治療，請避免不必要之藥物。

__請_______後至家庭醫學科門診追蹤。

醫師簽章：